В основании широких связок расположены кардинальные связки, которые над плоскостью тазовой диафрагмы соединяют шейку матки с тазовым дном в переднем и боковых направлениях. В одной плоскости с кардинальными находятся маточно-крестцовые связки, идущие в заднем направлении к крестцу в виде двух тяжей. Они охватывают с двух сторон прямую кишку и ограничивают заднее дугласово пространство. Часть соединительных волокон из этого же слоя проникают внутрь воронко-тазовых связок и укрепляют их. Мочеточники проходят в слое связочных структур вплотную к маточно-крестцовым связкам и сквозь кардинальные связки. Эта анатомическая особенность является критически важной для правильного выполнения ряда сложных гинекологических операций, таких как пересечение маточно-крестцовых нервных стволов, коагуляция очагов эндометриоза, лапароскопическое удаление матки и крестцовая кольпопексия.
Лапароскопическая картина малого таза
Для хорошей лапароскопической визуализации органов малого таза и тазового дна следует предварительно с помощью катетера Фолея опорожнить мочевой пузырь и удалить от полости таза петли кишечника и сальник, придав пациенту положение Тренделенбурга (рис. 7.24). Перед расширенными операциями, такими как тазовая и периаортальная лимфоаденоэктомия, рекомендуется предоперационная подготовка кишечника растворами электролитов. Задний отдел видимого пространства малого таза занят прямой кишкой, переходящей в сигмовидную, которая уходит вверх и влево, перегибаясь через мыс крестца.
Введенный катетер Фолея служит ориентиром передней части основания распластанного мочевого пузыря, а остальные его участки практически неразличимы на фоне нижнего отдела передней брюшной стенки (рис. 7.25). Средние пупочные связки (облитерированные пупочные артерии) проходят с обеих сторон над гребешковыми (куперовыми) связками. Выступающие контуры наружных подвздошных сосудов обозначают верхние края малого таза.
У мужчин под париетальной тазовой брюшиной можно видеть семявыносящие протоки, поднимающиеся от основания мочевого пузыря, проходящие над дистальными отделами подвздошных сосудов, поворачивающие под углом вокруг нижних надчревных сосудов и входящие в глубокие кольца паховых каналов (глава 3). В заднебоковых отделах иногда видны мочеточники, пересекающие места перехода общих подвздошных артерий в наружные подвздошные. Левый мочеточник проходит под корнем брыжейки сигмовидной кишки. Самым глубоким местом в мужском тазу является прямокишечно-пузырное углубление.
У женщин между прямой кишкой и мочевым пузырем располагаются матка и придатки (рис. 7.26). Широкие связки делят пространство таза на передний и задний отделы. Яичники и дистальные отделы фаллопиевых труб при помощи воронко-тазовых связок прикрепляются к боковым стенкам таза. В этих связках проходят яичниковые сосуды и вегетативные нервы. Самым глубоким местом женского таза является прямокишечно-влагалищное углубление (дугласово пространство), которое ограничено по бокам гребнями крестцово-маточных связок.
назад
далее