Доклад на тему «Физиологические механизмы тракционной терапии в практике лечения межпозвонковых грыж на аппаратах «Ормед» на XI международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии» 15-17 ноября в городе Киев главного врача лечебно-методического центра «Ормедиум» (г. Нефтекамск Республики Башкортостан) невролога, рефлексотерапевта, врача высший категории Ю.Ф. Кузнецова.
Доклад удостоен диплома Финсена (Finsen) Нильс Рюберга (15.12.1860, Торсхавн, Фарерские острова, - 24.9.1904, Копенгаген), датского физиотерапевта, основоположника научной разработки светолечения, лауреата Нобелевской премии.
В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды заболеваниями позвоночника страдают до 80% жителей Земного шара. Женщины болеют чаще, но у мужчин короче ремиссии, среди них выше процент оперированных по поводу грыж дисков и ухода на пенсию по инвалидности. Статистические исследования, показывают, что патология только пояснично-крестцового отдела составляет около 30% общей заболеваемости, 20-30% всех заболеваний нервной системы и более 80% заболеваний периферической нервной системы. Она ежегодно регистрируется у 15-25% взрослого населения страны. В возрасте от 30 до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. Каждый 9-й человек среди жителей страны страдает каким-либо заболеванием позвоночника. На первом месте по распространенности стоят дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, которыми страдают от 8 до 12% населения различных стран, у трети пациентов впоследствии острая боль переходит в хроническую.
От болей в спине люди страдали во все времена. Едва ли найдется человек, которого такая проблема обошла стороной. Люди, вынужденные длительно пребывать в однообразном положении, вызывающем статистическое напряжение мышц (вождение автомобиля, работа за компьютером, авиаперелеты и.т.), а также те, кто испытывает большие перегрузки (при занятиях спортом, работе на дачном участке, подъеме тяжелых вещей) рано или поздно начинают ощущать боли в спине. В России около 90% населения в возрасте старше 30 лет имеют проблемы со спиной.
Упоминания о тракционном лечении заболеваний позвоночника встречаются у древних народов Средиземноморья, Индии и Европы. Называя это воздей-ствие рахитотерапией, один из основоположников медицины — Гиппократ — уже в V веке до н.э. с её помощью успешно лечил заболевания опорно-двига-тельного аппарата. До нашего времени дошли рекомендованные им приемы (например, растяжение позвоночника больного в положении на животе четырь-мя помощниками врача за верхние и нижние конечности - «поза Гиппократа»).
В настоящее время тракционная терапия является патогенетически обосно-ванным методом лечения неврологических проявлений остеохондроза позво-ночника. Установление связи большинства неврологических расстройств реф-лекторного или корешкового характера с патологическими изменениями в меж-позвонковом диске дало возможность проследить процессы, происходящие в пораженном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) при проведении вытяже-ния, что очень важно при обосновании тактики лечения и понимании сути метода врачами, использующими тракционную терапию в повседневной практике.
Методики медицинской реабилитации, основанные на механотерапии, являются патогенетически оправданными и эффективными для наибольшего числа пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Для проведения грамотной тракционной терапии необходимо знание анатомических особенностей строения позвоночно-двигательного сегмента. Особого внимания заслуживают анатомические особенности продольных связок. Передняя продольная связка тянется вдоль всего позвоночного столба от нижней поверхности тела затылочной кости до передней поверхности крестца, где она переходит в его надкостницу. Связка покрывает не только переднюю, но и боковые поверхности тел позвонков и дисков. Она прочно сращена с телами позвонков, над дисками же перекидывается свободно и отделена от них рыхлой соединительной тканью. Необходимо обратить внимание на два чрезвычайно важных обстоятельства, без которых невозможно понять как нормальную динамическую функцию позвоночника, так и ряд патологических процессов.
Во-первых, в нормальном физиологическом положении позвоночника передняя продольная связка, как и большинство связок, имеет запас длины. Её функция заключается в ограничении движений, предотвращении превышения предела движений, поэтому при наклонах позвоночника на выпуклой стороне дуги связка натягивается и не докускает дальнейшего движения. Во-вторых, прочно сращенная с телом позвонка передняя продольная связка имеет внутренний камбиальный слой, способный продуцировать костную ткань Иными словами, передняя продольняя связка является надкостницей, чем отличается от всех других связок организма человека. Передняя продольная связка не вовлекается ни в воспалительный, ни в опухолевый, ни в какой-либо другой процесс и не обызвествляется. Говоря об обызвествлении или окостенении передней продольной связки, мы демонстрируем или небрежное обращение с терминами, или незнание этих особенностей.
Задние поверхности тел позвонков и дисков покрыты задней продольной связкой, которая, в отличии от передней, прочно сращена с диском и свободно перекидывается над телами позвонков, имея определенный запас длины. Между нею и телом позвонка располагается рыхлая соединительная ткань с венозными сплетениями. Задняя продольная связка не обладает костеобразовательной функцией и, в отличие от передней, может обызвествляться. Помимо диска и продольных связок, смежные позвонки соединены двумя дугоотростчатыми суставами и короткими связками: желтыми, соединяющими дуги соседних позвонков; межпопречными, расположенными с обеих сторон позвонка; межостистой связкой и участком надосистой связки.
Исследования, проведенные в последние годы, показали, что межпозвонковый диск представляет собой систему, находящуюся в равновесии благодаря взаимодействию осмотического и гидростатистического давления. При увеличении нагрузки по оси позвоночника происходит отток жидкости из дисков, а устранение нагрузки приводит к её притоку. При любом изменении механической нагрузки на диск, что происходит при всех движениях позвоночника, он действует как насос. Естественно, чем моложе субъект и эластичнее диск, тем крупнее студенистое ядро и активнее протекает этот процесс. Межпозвонковый диск имеет сложное строение и состоит из двух пластинок гиалинового хряща, покрывающих площадки тел смежных позвонков, фиброзного кольца и заключенного в нем студенистого (пульпозного) ядра. За счет пластинок гиалиновoго хряща происходит рост тел позвонков в высоту.
Фиброзное кольцо состоит из плотных переплетающихся соединительнотканных пучков, расположенных вокруг студенистого ядра. Студенистое ядро образовано небольшим количеством хрящевых и соединительнотканных клеток и беспорядочно переплетающихся набухших гидрофильных соединительнотканных волокон. Несмотря на видимость полной герметизации студенистого ядра, как показали многочисленные исследования, между ядром и внепозвоночными тканями идет активный обмен жидких сред. При сгибании позвоночника студенистое ядро перемещается кзади, при разrибании- кпереди, при боковых наклонах - в сторону выпуклости. При условии сохранения жидкого студенистого ядра, а также окружающего его эластичного и упругого фиброзного кольца сегмент может в полной мере выполнять буферную функцию, совмещая свойства рессоры и амортизатора. Буферная функция тем совершеннее, чем большей гидрофильностью обладает студенистое ядро, чем больше эластичность и выше тонус фиброзного кольца, позволяющего ядру смещаться при движениях. С возрастом эти свойства диска постепенно утрачиваются. У взрослого человека межпозвонковый диск не имеет сосудов, и хрящ его питается путем диффузии питательных веществ и кислорода из сосудов тел соседних позвонков. Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В норме фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков (остеохондроза) происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.
Фасетки (синонимы: дугоотросчатые, суставные отростки) отходят от позвоночной пластинки и участвуют в формировании фасеточных суставов. Два соседних позвонка соединены двумя фасеточными суставами, расположенными с двух сторон дужки, симметрично относительно средней линии тела. Концы суставных отростков заключены в соединительнотканный герметичный мешочек, который называется суставной капсулой. Клетки внутренней оболочки суставной сумки (синовиальной мембраны), продуцируют синовиальную жидкость. Благодаря наличию фасеточных суставов, между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой.
Боль в спине бывает часто обусловлена повреждением (растяжением) околопозвоночных мышц при тяжелой физической работе, а также рефлекторным мышечным спазмом при повреждении или заболевании позвоночника. При мышечном спазме происходит сокращение мышцы, при этом она не может расслабиться. При повреждении многих позвоночных структур (дисков, связок, суставных капсул) происходит непроизвольное сокращение околопозвоночных мышц, направленное на стабилизацию поврежденного участка. При спазме мышц в них накапливается молочная кислота, представляющая собой продукт окисления глюкозы в условиях недостатка кислорода. Высокая концентрация молочной кислоты в мышцах обусловливает возникновение болевых ощущений. Молочная кислота накапливается в мышцах из-за того, что спазмированные мышечные волокна передавливают кровеносныe сосуды. При расслаблении мышцы просвет сосудов восстанавливается, происходит вымывание кровью молочной кислоты из мышц и боль регрессирует.
Механотерапевтические отечественные установки серии «ОРМЕД» для комплексного лечения и коррекции функциональных нарушений позвоночника являются наиболее эффективным лечебным техническим средством. Отсутствие специальной литературы по механотерапии, в частности, и по применению аппаратов серии «ОРМЕД» для комплексного лечения и медицинской реабилитации функционального состояния позвоночника и суставов обусловило необходимость (биомеханического, физиологического) обоснования и изложения сущности полученных лечебных эффектов в результате 10-летнего опыта клинического применения аппаратов серии «ОРМЕД».
При оценке функциональных возможностей применения механотерапевтических аппаратов серии «ОРМЕД» в процессе коррекции дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника используется мышечный фактор, т.е. если функциональные нарушения позвоночника являются решающими, то ведущая роль принадлежит важнейшим носителям функции двигательного аппарата — мышцам. Мышцы восстанавливаются в соответствии с фундаментальным физиологическим законом сокращения и расслабления при биомеханическом воздействии на позвоночник.
В соответствии с этим фундаментальным законом проведем анализ физиологических механизмов и принципов вибрационно-механического лечебного воздействия механотерапевтическнх аппаратов серии «ОРМЕД» на глубокие мышцы позвоночника, межпозвонковые диски. Параметры и конструкции роликов-массажеров аппарата выбраны таким образом, чтобы при перемещении их вдоль оси позвоночника происходило последовательное поочередное разминание, сжатие-разжатие, сгибание-разгибание, раскатывание локальной околопозвонковой мышечной ткани. В результате такого перемещения роликов-массажеров достигается коррекция функционального состояния позвоночника выполнением жизненного закона физиологии: «сокращения и расслабления» глубоких мышц позвонков, а для этого расстояние Rboc между роликами выбрано таким образом, что после сокращения мышц от силы давления Fдав ролика №1 до перемещения ролика №2 в эту же точку А мышцы успевают расслабиться. И так за один сеанс (за 20 минут) в дипольном режиме цикл «сокращение-расслабление» паравертебральных мышц двух сторон каждого позвонка чередуется 300 раз.
Кроме того, при этом за счет действия регулируемой силы подъемника Fпод происходит дозированное надавливание на околопозвонковые мышцы силой давления Fдав на глубину массажа hдав с помощью роликов-массажеров. В результате такого воздействия выдавливается и прессуется мышечная биологическая масса, и формируется сила Fbt, вталкивающая и действующая на позвонки, сухожилия, связки и грыжи межпозвонкового диска. При этом достигается снятие напряженности мышечных тканей, уменьшение их локального уплотнения (функциональные, защитные блоки), увеличение эластичности и подвижности глубоких тканей, которые становятся однородными. Количество энергии, передаваемой от источника вибрации на позвоночник, находится в прямой зависимости от частоты вибрации и амплитуды вибрации, и является основой для оценки и дозирования биологического лечебного воздействия на позвоночник, формирования сигнала для управления лечебным процессом. Механизмы дозированного лечебного воздействия вибрации весьма разнообразны. Улучшение биомеханики крупных, средних и мелких мышечных групп за счет повышения эффективности их сокращения и расслабления является еще одним положительным моментом.
Дозированная вибрационная механотерапия, в клинической практике включающая методы и способы применения с лечебной целью механических колебаний инфразвуковой и низкой частоты, осуществляемых при непосредственном механическом контакте роликов-массажеров аппарата «ОРМЕД» с мышцами, окружающими позвонки, повышает физиологический тонус и устойчивость организма. Кроме того, под влиянием вибрации роликов-массажеров улучшается мышечный и сосудистый тонус, состояние системы кровообращения, нормализуются обменные процессы, что в целом приводит к восстановлению функционального состояния позвоночника. Вибрационно-механический массаж проводится под действием вибрации роликов, т.е. механическое воздействие сопровождается низкочастотной вибрацией роликов-массажеров и физиологическим микровытяжением (сжатием и растяжением) мышц, окружающих позвоночник. При таком одновременном (одномоментном) воздействии четырех физических факторов (тепловое воздействие, вибрация, вытяжение, механический массаж) на один и тот же участок позвоночника в виде одной процедуры лечебный эффект от воздействия роликов-массажеров суммируется и усиливается. При этом за один проход роликов-массажеров каждый позвонок, межпозвонковый диск и суставы подвергаются вибрационно-механическому воздействию роликов 2 раза (т.к. имеются две пары роликов), а за время одной процедуры (за 20 мин) - по 300 и более раз, т.е. каждый позвонок, а их 24, из 2-х сторон паравертебрально и поочередно подвергается механической коррекции (репозиции) по 300 раз. В сумме это дает всего 7 200 аппаратных манипуляций за одну процедуру, что абсолютно недостижимо при ручном массаже и при проведении манипуляций на позвоночнике мануальным терапевтом. В результате применения такой механотерапии в коррекции функционального состояния позвоночника можно достичь результатов, которые невозможно получить с помощью мануальной терапии и ручного массажа.
Рассмотрим схему локального дозируемого силового воздействия роликов-массажеров на позвоночный столб за счет подъемной силы электропривода подъемника. При таком механическом глубоком воздействии на позвоночник в процессе перемещения в зоне действия обкатывающих роликов-массажеров позвонки, межпозвонковые диски и связки последовательно, поочередно и многократно подвергаются сокращению-расслаблению, сжатию-разжатию, сгибанию-разгибанию, надавливанию и микровытяжению.
Важным является то, что кратковременное, но многократное механическое воздействие роликов на поперечный отросток позвоночника в сагиттальной плоскости нормализует и возвращает позвонки в физиологическое положение (репозиция) путем создания относительных микроперемещений, причем направления воздействия механических сил через мышечную массу на позвонки зависят от направления (вперед-назад) перемещения обкатывающих роликов-массажеров.
Кроме того, в процессе движения роликов-массажеров одновременно в направлении их перемещения происходит локальное внутреннее физиологическое микроперемещение и микровытяжение позвонков на величину от действия силы тяги Fтяг и подъемной силы Fпод. В результате такого суммарного (сочетанного) механического воздействия роликов-массажеров на мышечно-связочный аппарат позвоночника за время проведения одной процедуры убираются функциональные (защитные) блоки в межпозвонковых дисках, происходит репозиция суставов, позвонков и полная коррекция функционального состояния позвоночника. При чрезмерном движении смежных позвонков вправо или влево происходит критическое натяжение зубчатых связок и соединительно-тканных пучков на уровне определенного сегмента за счет сокращения глубоких мышц спины и сильных маленьких мышц, которые натянуты от одного позвонка к другому. Резкое сокращение этих мышц ведет к формированию функционального (защитного) блока и к сближению смежных позвонков т.е. к снижению высоты межпозвонкового диска, что соответственно приведет и к выпячиванию межпозвонкового диска за пределы анатомической нормы, образуя межпозвонковую грыжу. При этом глубокие мышцы натянутые от одного позвонка к другому сдавливают межпозвонковый диск и межпозвонковые суставы, еще сильнее нарушат функциональную подвижность сегмента. В большинстве случаев при блокировании сегментов изначально сжатие межпозвонкового диска не превышает допустимого предела, поэтому нет ни отека, ни болей. Единственное, что произойдет — два смежных позвонка будут двигаться как одно целое из-за их сжатия глубокими мышцами. Гибкость позвоночника уменьшается, но больной не будет этого ощущать. Без снятия натяжения зубчатых связок сегмента, а это возможно только специальными аппаратными методами механического воздействия (т.е. нужна механическая разгрузка в виде вытяжения), глубокие мышцы спины, которые участвуют в формировании защитного блока, никогда не расслабятся самостоятельно.
Аппаратная механотерапия — это эффективный метод консервативного лечения, используемый на установках серии «ОРМЕД», которые позволяют убрать функциональный (защитный) блок, тем самым снять натяжение зубчатой связки и соединительно-тканных пучков в проблемном участке позвоночника. Для этого на механотерапевтических аппаратах серии «ОРМЕД» проводится комплексная процедура «Паравертебральный роликовый массаж + вибрация + тепловое воздействие + вытяжение (всех видов)». Такие сочетанные физические факторы, снимают натяжение зубчатых связок и соединительно-тканных пучков в сегментах. Мышцы расслабляются, прекращается сжатие межпозвонкового диска, и он как пружина восстанавливает свою форму, отодвигая друг от друга смежные позвонки и поверхности межпозвонковых суставов, функциональная способность сегмента восстанавливается полностью. При этом одновременно прекращается сжатие нервов, вен сегмента, улучшается венозный отток, нервные клетки сегмента восстанавливают свою функцию и проблемы, связанные с функциональным блоком и межпозвонковым диском, исчезают.
Было уже отмечено, что причиной образования грыж межпозвонковых дисков является чрезмерное движение смежных позвонков и образование функциональных (защитных) блоков за счет критического сокращения глубоких мышц спины и зубчатых связок. При этом на межпозвонковый диск действует динамическая сила Fдин, составляющей которой является нормальная вертикальная нагрузка Fнагр и мышечная сила Fмыш из-за сокращения глубоких мышц спины, т.е. Fдин = Fнагр+Fмыш. В результате на фиброзное кольцо диска действует внутренняя сила Fвытал, стремящаяся вытолкнуть пульпозное ядро за пределы межпозвонкового пространства (диска). Высота диска снижается, а пульпозное ядро диска деформируется и принимает форму вытянутого эллипса.
Рассмотрим биомеханическую модель межпозвонкового диска при проведении процедуры «Паравертебральный роликовый массаж и вытяжение». Согласно этой модели, на поверхность фиброзного кольца, соответственно и поверхность грыжи, действует вталкивающая сила Fвт, которая формируется при перемещении и обкатывании роликов-массажеров вдоль оси позвоночника. В результате вытяжения позвоночника силой Fвт и засчет снятия функциональных защитных блоков увеличивается высота диска до величины + . При этом снижается высокое междисковое давление за счет увеличения межпозвонкового пространства на величину и происходит декомпрессия межпозвонковых дисков, т.е. создается вакуум-эффект, «всасывающий» грыжевое выпячивание за счет формирования внутренней силы Fвcac в объеме пульпозного ядра и вталкивающей силы Fвт.
Заключение
Рассмотренные схемы коррекции и восстановления функционального состояния позвоночника, используемые на механотерапевтических аппаратах серии «ОРМЕД», позволяют проводить безоперационное лечение грыж межпозвонковых дисков путем снижения высокого междискового давления, увеличения межпозвонкового пространства и декомпрессии межпозвонковых дисков. Во время процедуры происходит механическое воздействие на проблемный участок позвоночника, способствующее дозированному раздвижению двух сопряженных позвонков на величину + . При этом создается вакуум-эффект, «всасывающий» грыжевое выпячивание, при котором помимо «вправления» грыжевого выпячивания в плоскость диска поступает жидкость, диффузно питающая диск. Предлагаемые аппараты серии «ОРМЕД» за счет дозированного программного вытяжения и роликового вибромассажа позвоночника позволяют существенно уменьшить грыжевые выпячивания и успешно устранять боли в спине, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночных двигательных сегментах, т.к. при вправлении грыжевого выпячивания перестают сдавливаться нервные корешки и боль уходит.
Для случаев, когда клиническая картина представляет одностороннюю симптоматику (справа или слева, спереди или сзади), на аппаратах серии «ОРМЕД-профессионал» предусмотрено дифференцированное и векторное вытяжение поясничного и шейного отделов позвоночника. Анализ результатов лечения больных с патологией позвоночника позволяет считать, что функциональные возможности лечебных автоматизированных комплексов «ОРМЕД» практически неограничены. С помощью комплекса излечивают остеохондрозы с любыми проявлениями, посттравматические изменения позвоночно-двигательных сегментов с неврологической симптоматикой и заболевания тазобедренных суставов, он помогает при комплексном лечении сколиоза, заболеваний бронхолегочной системы, гипертонической болезни.
Рассмотренные медицинские технологии на основе аппаратов серии «ОРМЕД» являются новым направлением восстановительной механотерапии в профессиональной медицинской реабилитации.
НВП «ОРБИТА» - ведущий отечественный производитель в России многофункциональных аппаратов с программным обеспечением дозированного направленного вытяжения позвоночника, которые в комплексе позволяют лечить межпозвонковую грыжу БЕЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
Использование автоматизированных многофункциональных комплексов «ОРМЕД» сегодня можно рассматривать как новое направление в вертеброневрологии. Правильно разработанные и научно-обоснованные сочетания различных физических факторов лечения позвоночника запатентованы. Предприятием произведено уже более 5000 аппаратов серии «ОРМЕД», которые востребованы как никогда. Они успешно эксплуатируются в сотнях лечебно-оздоровительных учреждениях России и других странах СНГ. В результате лечения на этих комплексах несколько миллионов пациентов смогли улучшить фукциональное состояние позвоночника и суставов.
